quarta-feira, 27 de maio de 2020

Epidemias de coronavírus



O que são os coronavírus?

Coronavírus compõem o maior grupo de vírus da ordem Nidovirales, que inclui as famílias Coronaviridae, Arteriviridae, Mesoniviridae e Roniviridae. A família Coronaviridae compreende duas subfamílias, a Coronavirinae e a Toronavirinae.

Todos os vírus da ordem Nidoviridales são RNA vírus envelopados, cujos genomas podem conter até 33,5 kilobases (33.500 bases). Sua organização genômica é muito conservada, ou seja, não sofreu mudanças significativas ao longo do tempo.

Os vírions, partículas virais infecciosas, são esféricas e têm aproximadamente 125 nanômetros (ou 0,000125 milímetros) e são visíveis apenas ao microscópio eletrônico. A característica mais marcante dos coronavírus é a “coroa”, formada por projeções das proteínas spike presentes no envelope viral. Dentro do envelope viral encontra-se o nucleocapsídeo, que é simétrico. As principais proteínas estruturais codificadas pelos coronavírus são: S (spike), M (membrana), E (envelope) e N (nucleocapsídeo).

Veja a representação gráfica do vírion no artigo “How to discover antiviral drugs quickly” de autoria de Parks e Smith (2020):

Coronavírus que causam doenças em humanos

São conhecidos sete coronavírus que causam doenças em humanos, sendo quatro deles responsáveis pelo resfriado comum e três por síndromes respiratórias agudas graves: O SARS-CoV (Síndrome Respiratório Aguda Grave), o MERS-CoV (Síndrome Respiratória do Oriente Médio) e o SARS-CoV-2 (Síndrome Respiratória Aguda Grave 2 – Covid-19).

SARS-CoV, MERS-CoV e SARS-CoV-2 são vírus que têm origem em animais e que adquiriram a capacidade de infectar seres humanos. Essa capacidade surgiu por meio de mutações no material genético, que no caso destes vírus é o RNA.

O principal questionamento sobre as doenças emergentes é como um vírus animal pode avançar a barreira entre espécies e adquirir a capacidade de infectar seres humanos. A explicação mais plausível é que, ao utilizar animais exóticos como alimento, as populações estão entrando em contato com vírus desconhecidos. Possivelmente, por mutações, estes tornaram-se aptos a infectar células humanas. Ainda, em animais que são criados em confinamento, como aves e suínos, aglomerados e, muitas vezes, com pouca higiene, os vírus são espalhados com mais facilidade. Com isso, aumenta a chance de infectarem seres humanos que consomem a carne destes animais. Este fato fez com que a ameaça de novas epidemias, ou pandemias, se tornasse mais real e inevitável.

A SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) foi a primeira epidemia do século 21, ocorrida em 2003. Causada pelo vírus SARS-CoV, iniciou na China, afetando 8439 mil pessoas em 32 países e 3 continentes, causando 812 mortes. A SARS não atingiu o status de pandemia, pois não teve espalhamento em todos os continentes. Em julho de 2003, a OMS declarou que a epidemia havia terminado.

Quando os primeiros casos de SARS foram observados, o mundo foi altamente afetado. Não por sua taxa de mortalidade, que era relativamente baixa, mas pela iminência de uma crise global. Não se conhecia o vírus, não havia tratamento ou vacina. Lembrando que isso aconteceu em 2003 e os sistemas de saúde na época não estavam preparados. Perceba que 17 anos se passaram e o mundo ainda não está pronto para lidar com uma doença emergente de grandes proporções, como a Covid-19.

Na ocasião, não havia testes para confirmar a infecção e o diagnóstico era clínico. A SARS se apresentava como uma gripe, com menor ou maior severidade e podia evoluir para quadros pulmonares graves, levando à morte. A idade era um fator importante, uma vez que pessoas idosas eram mais acometidas que jovens e crianças. O período de incubação era de 2 a 10 dias e acredita-se que a transmissão ocorria após o aparecimento dos sintomas, uma vez que a carga viral em assintomáticos era baixa. A transmissão ocorria por contato com pessoas ou objetos infectados.

A SARS apresentava 3 fases, que podiam durar de 18 a 20 dias. Na primeira, após a infecção, o paciente poderia ficar assintomático por 7 dias, mostrando pouco comprometimento pulmonar. Na segunda fase, quando o sistema imune começava a combater a infecção, observa-se febre, diminuição da saturação de oxigênio e pneumonia. Na fase 3 ocorria a destruição pulmonar. Pessoas que se recuperaram, apresentaram sequelas pulmonares. Muitas vezes, pacientes mais idosos nem chegaram à fase 3. Foram relatadas manifestações intestinais, hepáticas, renais, cardíacas e trombose. Dentre as pessoas infectadas com este vírus, 25% desenvolveram dificuldades respiratórias e 10% morreram.

Nesta publicação da OMS você pode conhecer mais sobre a SARS e as ações tomadas pelos diferentes países durante a epidemia:

Em 2012, surgiu a Síndrome Respiratória do Oriente Médio, MERS, causada por um coronavírus – MERS-CoV – na Península Arábica. Outros países tiveram casos em pessoas que haviam viajado para locais de alto risco, como Estados Unidos, Reino Unido, Áustria, Argélia, Egito, França, Alemanha, Itália entre outros. Foram observados 681 casos e 204 mortes. O período de incubação do vírus variava entre 2 a 10 dias, e os casos evoluíam para pneumonia, sendo que 30% dos pacientes morriam.

O MERS-CoV é um vírus transmitido zoonoticamente para humanos via contato direto ou indireto com dromedários na Península Arábica. A transmissão humano-humano é limitada e não sustentada, ocorrendo principalmente em profissionais de saúde. Por isso, por enquanto, a MERS não cumpre os requisitos para se tornar pandêmica. Desde 2014 até 2018, 56 casos foram reportados na Península Arábica e a OMS permanece em vigilância.

No final de 2019, em Wuhan, na China, apareceram os primeiros casos de uma pneumonia de origem desconhecida, que foi atribuída a um novo coronavírus, em 27 de dezembro. Em 31 de dezembro um comunicado foi emitido alertando sobre uma possível epidemia.

A sequência do genoma do então chamado 2019- nCoV foi publicada em 10 de janeiro de 2020. O vírus foi renomeado como SARS-CoV-2, por suas semelhanças com o SARS-CoV, causador da SARS, e a doença foi chamada de Covid-19 (Corona Vírus Disease – 2019). Em 30 de janeiro de 2020 a OMS decretou a Covid-19 como uma Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional e em 11 de março de 2020 a doença foi caracterizada como pandemia.

Os primeiros casos de Covid-19 estão ligados ao mercado de Huanan, em Wuhan, na China. Portanto, é possível que o animal de origem do novo coronavírus estivesse nesta localidade. A similaridade entre o SARS-Cov-2 com vírus de morcegos e de pangolins (um tipo de mamífero) indica que estes, possivelmente, são reservatórios deste vírus.

Neste artigo falo sobre a possível origem do novo coronavírus:

Enquanto escrevo este artigo, o mundo contabiliza 5.614.458 casos e 350.958 mortes. No Brasil, são 394. 507 casos e 24.600 casos fatais.

Não há, até o momento, tratamento eficaz ou vacina contra Covid-19. Mais de 100 vacinas candidatas estão sendo desenvolvidas. Veja este artigo:

E agora?

Mas não pense que o que estamos vivendo hoje é novidade. Historicamente, a humanidade reage de forma semelhante quando ameaçada por um inimigo invisível. Na obra de Camus, A Peste (The Plague, 1947), que é o livro de cabeceira de muitos infectologistas, o autor descreve como a sociedade reage à ameaça de uma epidemia na cidade fictícia de Oran, na Argélia. Existem várias interpretações para este livro, inclusive de que é uma metáfora à ocupação nazista da França. Mas eu não vou entrar neste mérito. Quero apenas mostrar como podemos nos basear nesta obra para entender como respondemos “genericamente” a qualquer doença desconhecida. No livro, a população passa por 3 fases: a negação e autossuficiência, necessidade de informação e esclarecimento, e aceitação com atribuição de responsabilidades. Questões técnicas e morais se entrelaçam quando o caos causado pela doença afeta a vida de todos. Parece familiar?

Sabemos, por experiências anteriores, que, na ausência de drogas eficientes para controlar o patógeno, as medidas de isolamento, quarentena e distanciamento social ajudam a conter as infecções, retardam a disseminação da doença, prevenindo inúmeras mortes e mantendo a infraestrutura da sociedade. Mas, frequentemente, estas estratégias foram e ainda são consideradas impositivas, levantando problemas éticos, sociais, políticos e econômicos.

Obviamente, a ciência evoluiu muito e a medicina hoje tem formas de controlar a maioria dos patógenos, por meio de medicamentos, e evitar as infecções com vacinas. Mas e as doenças infecciosas emergentes? Estamos passando por isso com a Covid-19 e precisamos nos lembrar das estratégias já adotadas, para que possamos responder de forma adequada a este novo desafio. Novas pandemias surgirão e a quarentena e as demais medidas de saúde pública continuarão sendo fundamentais para o controle de novas doenças. Um dia aprenderemos?


ANDRADE, C.R., IBIAPINA, C.C., CHAMPS, N.S., TOLEDO JUNIOR, A.C.C., OICININ, I.F.M. Avian influenza: the threat of the 21st century. J Bras Pneumol. 35(5):470-479, 2009.

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MAIER, H.J.; BICKERTON, E.; BRITTON, P. Coronaviruses Methods and Protocol. Humana Press, New York, 2015.

PARKS, J.M.; SMITH, J.C. How to discover antiviral drugs quickly. The New England Journal of Medicine, 2020. https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcibr2007042 Acesso em 27-05-2020.

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TOGNOTTI, E. Lessons from the History of Quarantine, from Plague to Influenza A. Emerging Infectious Diseases, Vol. 19, No. 2, 2013.


WHO. SARS, how a global epidemic was stopped.2006. https://iris.wpro.who.int/bitstream/handle/10665.1/5530/9290612134_eng.pdf Acesso em 14-05-2020.

quarta-feira, 20 de maio de 2020

Epidemias e pandemias ao longo da história - parte 2


Influenza

Há quatro tipos de vírus influenza que são sazonais (A, B, C e D). Os vírus A e B são responsáveis pelas epidemias de gripe que acontecem todos os anos. O vírus influenza A tem 4 subtipos, que são nomeados de acordo com as proteínas que apresentam em sua superfície, mas apenas os subtipos A(H1N1) e A(H3N2) estão em circulação em humanos.

Existem registros de epidemias de influenza que datam de 412 d.C.. Em 1580 aconteceu a primeira pandemia de influenza, com surgimento na Ásia, mas, na literatura científica, o termo influenza só apareceu em 1650. Em 1729 ocorreu a primeira pandemia do século 18, originada na Rússia e em 1781 foi relatada uma pandemia com origem na China. Durante estes eventos há somente relatos dos sintomas, pois o isolamento do vírus só aconteceu no século 20.

A maior pandemia do século 19 iniciou na China, em 1830 e outra originou-se na Rússia, em 1889. Esta última espalhou-se de forma mais rápida que as anteriores, matando aproximadamente 1 milhão de pessoas. A aceleração no espalhamento é condizente com as mudanças globais relacionadas ao transporte, que permitiram um maior deslocamento de pessoas.

Nos últimos 100 anos aconteceram 4 pandemias de influenza: a gripe espanhola, causada pelo vírus H1N1 (1918); a gripe asiática – H2N2 (1957), a gripe de Hong Kong – H3N2 (1968) e a gripe suína – H1N1 (2009).

Entre os anos 1918 e 1920 o mundo foi atingido pela gripe espanhola, considerada a primeira pandemia global verdadeira e a primeira que aconteceu na era da medicina moderna. Até 2019, era considerada a última grande pandemia, com fortes impactos na população global.

A gripe espanhola, causada pelo vírus H1N1, é conhecida como o maior holocausto médico da história. Acredita-se que o vírus tenha infectado metade da população mundial, embora os dados disponíveis de todos os países afetados não sejam precisos. Você pode imaginar que, no início do século 20, não tínhamos a tecnologia que temos hoje, então a subnotificação deve ter sido enorme!

A primeira onda da pandemia provavelmente teve origem na China, enquanto a segunda onda surgiu no norte da Inglaterra. A faixa etária mais atingida foi entre 18 e 40 anos e atribui-se a isso, o sistema imune robusto de pessoas jovens, que desencadeou uma tempestade de citocinas, o que pode ter sido a causa das mortes. Pessoas com mais idade podem ter sido expostas a vírus similares no passado, e com isso, tinham algum tipo de imunidade contra o H1N1.

A gripe espanhola combinou um patógeno com alta transmissibilidade, causador de uma doença grave, com a aproximação maior das pessoas, durante a Primeira Guerra Mundial. Em 1918 ainda não existiam vacinas nem antibióticos, ou seja, não havia muito o que se fazer (antibióticos, neste caso, poderiam ser usados em pneumonias bacterianas secundárias à gripe H1N1.).

Medidas como fechamento de escolas, quarentenas, proibição de aglomerações de pessoas, práticas de higiene para prevenir infecções e uso de máscaras foram tomadas. Quando implementadas cedo, estas medidas foram eficientes na redução do número de infectados, e em consequência, de mortos. Se as estratégias fossem abandonadas antes da hora, era observado um aumento no número de casos. Veja que, em 1918, já se falava em achatar a curva de contágio para não sobrecarregar o sistema de saúde.

Depois da pandemia de 1918, o mundo pôde se preparar para as próximas que viriam. Em 1931 o vírus influenza foi isolado e identificado. A primeira vacina, desenvolvida em conjunto por vários pesquisadores, surgiu no final da década de 1930 e início de 1940. Ventiladores mecânicos, para equipar as UTIs, foram produzidos em 1940. E a penicilina foi descoberta em 1929, sendo usada em larga escala a partir de 1940.

Entre 1957 e 1958 ocorreu a gripe asiática (H2N2), que surgiu na China e matou cerca de 2 milhões de pessoas. Em 1968, foi a vez da gripe de Hong Kong, causada pelo vírus H3N2, a qual resultou em 1 milhões de mortes. Os vírus H2N2 e H3N2 são formados por segmentos de vírus humanos e aviários, o que pode explicar sua menor virulência. Além disso, a menor taxa de mortalidade pode ser atribuída às melhores condições para tratamento dos pacientes, bem como à existência de medicamentos para combater a doença.

Em 2009, surgiu a gripe suína, causada pelo vírus influenza H1N1/09. É assim denominada porque acredita-se que estes animais tenham passado o vírus para os humanos. Embora a gripe suína tenha adquirido o status de pandemia, ela foi bem menos devastadora que a gripe espanhola. A epidemia teve origem no México e em poucas semanas tornou-se uma pandemia, afetando 10% da população mundial e causando 200 mil mortes. Como na gripe espanhola, os adultos jovens foram mais afetados. O vírus H1N1 continua em circulação no mundo, por isso a necessidade de vacinação anual. Leia este post:


Veja um infográfico sobre as pandemias de influenza: http://www.gripenet.pt/pt/sobre-gripe/historia-da-gripe/pandemias/

Existe um documentário disponível na Netflix que aborda a gripe H1N1 e também a produção de vacinas: https://www.netflix.com/br/title/81026143

Existe hoje a preocupação com o vírus influenza A(H5N1). Em 1997 foram reportados os primeiros casos de gripe aviária em Hong Kong e em 2003 ocorreram mais alguns casos. Entre 2003 e 2008 foram descritos casos em mais de 20 países na Ásia, Europa e África e 1,5 milhões de aves foram sacrificadas para evitar a disseminação. Porém, a gripe aviária passou a ocorrer com mais frequência e em 2008, a OMS já havia registrado 387 casos, com 245 mortes.

Segundo a OMS, para a ocorrência de uma pandemia são necessários 3 requisitos: a população atingida pelo novo vírus deve ter baixa ou nenhuma imunidade contra ele; o vírus deve ser capaz de se replicar em humanos e causar doença grave; e deve ser facilmente transmitido de humano para humano. O vírus H5N1 atende os dois primeiros requisitos. Este vírus atinge, especialmente, crianças e jovens adultos. No momento, a transmissão humano-humano foi observada apenas quando as pessoas estavam muito próximas (mesma família) e apresentavam algum tipo de suscetibilidade ao vírus. Mas, quando humanos são afetados, a taxa de mortalidade pode chegar até 60%.

A OMS, em sua avaliação de ricos para influenza aviária, diz que o risco geral à saúde pública dos vírus influenza atualmente conhecidos continua a mesma, ou seja, a transmissão sustentada humano-humano permanece baixa. Mas, especialistas afirmam que uma nova epidemia de influenza A é inevitável. A OMS estabeleceu protocolos para enfrentar um possível evento pandêmico e a vigilância deve ser contínua, no sentido de identificar casos de gripe aviária em humanos. Dentre as medidas adotadas, deve-se fazer a profilaxia antiviral, aplicação da vacina contra influenza A(H5N1), restrição de circulação em áreas afetadas e isolamento dos doentes, com quarentena voluntária dos expostos e medidas de distanciamento social, com fechamento de escolas e locais públicos. Perceba que as medidas fazem parte de um protocolo da OMS, por isso estamos adotando tudo isso com a Covid-19.


HIV/AIDS

No início dos anos 1980, surgiu nos EUA um novo vírus, o vírus da imunodeficiência humana (HIV), responsável pela pandemia de HIV/AIDS. O HIV infectou mundialmente 74,9 milhões de pessoas e matou 32 milhões desde sua descoberta. Cerca de um milhão de pessoas ainda morrem por ano no mundo, devido às complicações da AIDS, entretanto, 37,9 milhões de pessoas vivem com HIV (866 mil no Brasil), sendo que 24,5 milhões têm acesso à terapia antirretroviral.
Por ter um curso lento de infecção e espalhamento, foi possível, ao longo dos anos, desenvolver tratamentos eficazes e diminuir muito a taxa de mortalidade da AIDS, embora ainda não exista cura nem uma vacina contra o HIV. Veja este post:

Ebola

Os primeiros relatos do vírus Ebola foram em 1976, na República Democrática do Congo e no Sudão. Em 1995, ocorreu uma epidemia de febre hemorrágica, causada pelo vírus Ebola, no Congo. O mundo não estava preparado para lidar com esta ameaça letal, não havia laboratórios de nível de segurança 4, necessários para trabalhar com um patógeno tão perigoso, e não havia tratamento ou vacina. Nesta ocasião, 310 casos de Ebola foram confirmados, sendo 250 fatais, caracterizando uma taxa de mortalidade de 80%.

Uma outra epidemia de Ebola, agora bem mais significativa, iniciou em 2013, na África central e oriental. Estima-se que 28 mil pessoas foram infectadas e destas, 11 mil morreram. Duas pessoas foram infectadas nos EUA, mas a doença não se tornou epidêmica neste país. Em 2016, Guiné, Serra Leoa e Liberia conseguiram interromper a pandemia, aplicando medidas como: rápida identificação dos casos, isolamento dos doentes, rastreamento das pessoas que tiveram contato com os afetados e isolamento destes.

O vírus Ebola, embora tenha uma alta transmissibilidade e alta letalidade, causa sintomas muito debilitantes em poucos dias, de modo que o indivíduo infectado acaba por se isolar e isso controla o seu espalhamento. Além disso, a morte acontece em pouco dias, fechando a cadeia de transmissão, talvez, por isso, o vírus não tenha se tornado pandêmico. Entretanto, a vigilância não pode relaxar.

A ameaça de uma nova epidemia é real, visto que novos surtos aconteceram na República Democrática do Congo em 2017 e 2018. Assim, a corrida pelo desenvolvimento de uma vacina eficiente contra o vírus Ebola continuou e, ao final de 2018, 36 protótipos haviam sido testados. O único estudo com mais resultados promissores foi o Ebola Ça Suffit. Esta vacina, rVSV-SEBOV, é composta pelo vírus da estomatite vesicular modificado para expressar uma glicoproteína do Ebolavírus Zaire. A vacina foi aprovada em novembro de 2019 e uma análise de 90 mil indivíduos vacinados mostrou uma eficiência de 97,5%, 10 dias após a vacinação.

Detalhes sobre o contexto histórico das epidemias podem ser vistos aqui: 

Veja um infográfico com a história das pandemias: https://www.visualcapitalist.com/history-of-pandemics-deadliest/


A seguir:
·       Epidemias de coronavírus

Referências

ANDRADE, C.R., IBIAPINA, C.C., CHAMPS, N.S., TOLEDO JUNIOR, A.C.C., OICININ, I.F.M. Avian influenza: the threat of the 21st century. J Bras Pneumol. 35(5):470-479, 2009.


History of pandemics. https://www.visualcapitalist.com/history-of-pandemics-deadliest/ Acesso em 11-05-2020.

HUREMOVIC, D. Brief History of Pandemics (Pandemics throughout history). In Psychiatry and Pandemics. Chapter 2, pp 7-35, 2019.

LÉVY, Y. et al. Prevention of Ebola virus disease through vaccination: where we are in 2018. Lancet, 392: 787–90, 2018.

SAMAL, J. A Historical Exploration of Pandemics of Some Selected Diseases in the World. International Journal of Health Sciences & Research, Vol.4; Issue: 2; 2014.

SAUNDERS-HASTINGS, P.R., KREWSKI, D. Reviewing the History of Pandemic Influenza: Understanding Patterns of Emergence and Transmission. Pathogens: 2- 5, 66, 2016.

TOGNOTTI, E. Lessons from the History of Quarantine, from Plague to Influenza A. Emerging Infectious Diseases, Vol. 19, No. 2, 2013.


quarta-feira, 13 de maio de 2020

Epidemias e pandemias ao longo da história – parte 1




Em tempos de Covid-19, é frequente a comparação da pandemia atual com outros eventos similares que ocorreram ao longo do tempo. Certamente você já deve ter ouvido falar da peste, da varíola e da gripe espanhola, que dizimaram milhares de pessoas no mundo.

Neste texto vou abordar a história das epidemias e pandemias ao longo do tempo e o que estes eventos nos ensinaram, nos tornando mais preparados para enfrentar a atual pandemia e as próximas que virão.

Inicialmente, vamos definir alguns termos. Quando um determinado patógeno causa uma doença infecciosa, e ela se espalha entre as pessoas de uma determinada região ou país, este evento é denominado de epidemia. Por exemplo, em alguns países da África observamos epidemias de Ebola, ou seja, a doença fica restrita a poucos locais. Embora esta doença seja grave, por vezes fatal, ela não atinge o status de pandemia.

Chamamos de pandemia quando o espalhamento do patógeno deixa de ser localizado e atinge uma escala global. É o que observamos hoje com o SARS-CoV-2.

Quando uma doença infecta grande número de pessoas em uma determinada área e permanece estável por um período, ela é denominada endêmica. É possível eliminar uma doença de um país ou região, enquanto ela permanece endêmica em outro.

Várias epidemias e pandemias ocorreram no curso da história. Vamos conhecer algumas?

No ano 430 d.C., a Peste (ou praga) de Atenas, originada na Etiópia e espalhada para Grécia e Egito, dizimou 25% da população destes países ou 5 milhões de pessoas. Não há consenso sobre o patógeno causador desta peste. Acredita-se que poderia ser peste bubônica, febre tifóide e, mais recentemente, febre hemorrágica causada pelo vírus Ebola. Isso indicaria, se confirmado, que a origem do Ebola é muito mais remota do que se pensava.

A peste antonina ou peste de Galen (165 – 180 d.C.) ocorreu no Império Romano, espalhando-se para Grécia e Egito. Estima-se que um terço da população da região foi dizimada. Sua causa é atribuída à varíola e o impacto no Império Romano foi enorme, afetando sua supremacia econômica e militar.

Na metade do século 6, aconteceu a primeira pandemia, a Peste de Justiniano. Sua origem parece ser no Egito ou na Ásia, espalhando-se para a África e Europa. É a conhecida peste bubônica, assim denominada porque os infectados desenvolviam bulbos nas axilas e virilha. Numerosas mortes aconteceram e cidades foram esvaziadas.

A peste negra (peste bubônica), originada na China em 1334, chegou na Europa em 1347. Causada pela bactéria Yersinia pestis, foi disseminada por marinheiros, ratos e cargas que chegavam do Mediterrâneo. Não havia como controlar a peste com medicamentos, a única maneira de diminuir a disseminação era evitando o contato com pessoas e objetos contaminados.
Foi durante a peste negra aconteceu a primeira quarentena, em que os indivíduos infectados deveriam ficar isolados dos saudáveis. Houve restrição, para entrada nos países, de pessoas e mercadorias vindas de locais com a peste. Até navios eram impedidos de atracar nos portos. Durante os 50 anos em que a peste negra perdurou, reduziu a população mundial de 450 milhões para 350 a 300 milhões. Estima-se que 60% da população da Europa tenha sucumbido à peste.

A varíola acometeu diferentes populações ao longo do tempo e foi responsável por altas taxas de mortalidade, dizimando 300 milhões de pessoas no século 20. Existem registros de cicatrizes de varíola em múmias egípcias, datadas de 1157 a.C.. Em 1897, quando a múmia do faraó Ramsés foi descoberta, a varíola foi atribuída como uma das possíveis causas de sua morte.

A varíola esteve presente na Índia por milhares de anos e, na China, desde 1122 a.C.. Na Grécia há registros datados de 430 a.C.. Acredita-se que a varíola afetou as populações do nordeste da África há 12 mil anos, mas a primeira epidemia registrada aconteceu na Idade Média, na Arábia, no ano de 570. Depois disso, o vírus foi disseminado para a Europa e norte da África. Foi reintroduzido na Europa durante as Cruzadas, de 1096 a 1121. Em 1562, a doença surgiu na Grã-Bretanha. Acredita-se que os navios trazendo escravos da África espalharam a varíola para a América Central e para os mexicanos nativos. Estima-se que 3,5 milhões de astecas morreram por causa da varíola, durante a conquista do México pela Espanha, por volta de 1563. No Brasil, a varíola surgiu em 1569, dizimando diversas tribos indígenas. Nos séculos 17 e 18 a varíola causou diversas epidemias na Grã-Bretanha. Cerca de 400 mil pessoas podem ter morrido de varíola, por ano, na Europa, no final do século 18. Em 1713 a doença chegou à África do Sul, em 1769, na Austrália e na Nova Zelândia em 1912. Nos Estados Unidos, a varíola acometeu um terço da população durante o século 18.

Logo no início da pandemia de varíola, ficou evidente que pessoas que haviam contraído a doença previamente, tornavam-se imunes a ela. Isso levou Edward Jenner a desenvolver a primeira vacina contra varíola, em 1796.

Mesmo após a vacina, a varíola ainda teve várias ondas epidêmicas. Em 1972 aconteceu um surto de varíola na antiga Ioguslávia, em que 175 pessoas foram infectadas e 35 morreram. Fronteiras foram fechadas e medidas de isolamento foram adotadas. Toda a população foi vacinada novamente e em dois meses tudo voltou ao normal.

Em 1980, após campanhas de vacinação no mundo inteiro, a OMS decretou a doença como oficialmente erradicada. Isso significa que não há casos de varíola no mundo e não há necessidade de continuar com as medidas de controle.

Quer saber mais sobre a erradicação da varíola? Consulte:

Outra doença que desencadeou várias pandemias nas populações humanas, foi a cólera. Causada pela bactéria Vibrio cholera, é transmitida pela água e causa sintomas gastrintestinais que podem culminar com a morte. A primeira pandemia de cólera teve início na Índia, entre 1816 e 1826, quando foi responsável pela morte de, pelo menos, 10 mil soldados ingleses e inúmeros indianos. Entre 1829 e 1966 ocorreram 6 ondas pandêmicas de cólera no mundo, dizimando milhares de pessoas. Os cuidados adotados durante essas ondas foram os mesmos empregados durante a peste negra. Somente no final do século 19 e início do século 20, com o conhecimento sobre os patógenos causadores da peste e da cólera, os métodos profiláticos para estas doenças foram tratados separadamente, uma vez que o modo de transmissão destas doenças é diferente.

No post Epidemias e pandemias ao longo da história – parte 2 você vai ver:

  • A gripe espanhola e outras pandemias de influenza
  • HIV/AIDS
  • SARS
  • MERS
  • Ebola
  • Covid-19

Aguarde!


Referências

BEHBEHANI, A.M. The Smallpox Story: Life and Death of an Old Disease. Microbiological Reviews, 455-509, 1983.

GUHAROY, R., PANZIK, R., NOVIASKY, J.A., KRENZELOK, E. Smallpox: Clinical features, prevention and management. The Annals of Pharmacotherapy, volume 38, 440 – 447, 2004.

History of pandemics. https://www.visualcapitalist.com/history-of-pandemics-deadliest/ Acesso em 11-05-2020.

HUREMOVIC, D. Brief History of Pandemics (Pandemics throughout history). In Psychiatry and Pandemics. Chapter 2, pp 7-35, 2019.

JONES, D.S. History in a Crisis — Lessons for Covid-19. The New England Journal of Medicine 382;18, 2020. https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp2004361?articleTools=true Acesso em 11-05-2020.

SAMAL, J. A Historical Exploration of Pandemics of Some Selected Diseases in the World. International Journal of Health Sciences & Research, Vol.4; Issue: 2; 2014.

TOGNOTTI, E. Lessons from the History of Quarantine, from Plague to Influenza A. Emerging Infectious Diseases, Vol. 19, No. 2, 2013.

WHO. Bugs, drugs and smokes: stories from public health, 2011. https://www.who.int/about/history/publications/public_health_stories/en/ Acesso em 12-05-2020.

WHO. Smallpox: eradicating na ancient scourge. Chapter 1 in Bugs, Drugs and smokes: stories from public health, 2011. https://www.who.int/about/bugs_drugs_smoke_chapter_1_smallpox.pdf Acesso em 12-05-2020.

quarta-feira, 6 de maio de 2020

Vacinas contra Covid-19 em desenvolvimento



Para saber como a vacina contra Covid-19 vai funcionar é necessário entender como o SARS-CoV-2 age nas nossas células e estimula nosso sistema imune.

Quando o vírus entra em contato com as mucosas (olhos, boca e nariz), a proteína S (spike) do envelope viral liga-se ao receptor ACE-2 das nossas células. Ao entrar na célula, o material genético do vírus (RNA) é traduzido e as proteínas virais são sintetizadas. Novas partículas virais são produzidas e saem da célula, prontas para infectar as células adjacentes. Ao sair da célula, o vírus é reconhecido como estranho por células fagocíticas, que estimularão o sistema imune, ativando os linfócitos T auxiliares. Estas células, por sua vez, ativam os linfócitos T citotóxicos para que destruam as células infectadas, e os linfócitos B para produzir anticorpos contra o vírus. Os anticorpos neutralizam os vírus circulantes no organismo e as células B e T de memória podem ficar ativas por vários meses, conferindo a imunidade.

Aqui você pode ver um esquema bem didático sobre a forma como o vírus infecta as nossas células:

Perceba que não falei da resposta inflamatória que o vírus desencadeia e que contribui muito para a gravidade da Covid-19. Isso é assunto para outro post.

Observando como o SARS-CoV-2 infecta as nossas células e como ele estimula o nosso sistema imune, percebemos que a sua ação é diferente do que acontece com o HIV (veja o post https://www.microbioblogando.com.br/2020/04/perguntas-que-voce-sempre-quis-fazer_29.html).

Teoricamente, o desenvolvimento de uma vacina para a Covid-19, deveria ser mais fácil e rápido, pois não parece ocorrer latência ou evasão do sistema imune. Deste modo, estima-se que o tempo médio entre o desenvolvimento e a liberação da vacina seja em torno de 18 meses.

Mas ainda temos muitas dúvidas em relação à imunidade ao SARS-CoV-2. Em 24 de abril de 2020, a OMS declarou que não há evidências de que uma pessoa recuperada de Covid-19, e que tenha anticorpos, esteja protegida de uma segunda infecção. Mas, a própria OMS esclareceu logo depois que “é esperado” que a infecção com SARS-CoV-2 resulte em algum tipo de imunidade.

Estudos na Coreia do Sul mostraram que algumas pessoas (260) que haviam tido Covid-19 voltaram a testar positivo para o SARS-CoV-2. A pergunta é: estas pessoas se infectaram novamente? Se a resposta for sim, então a imunidade por meio de anticorpos não funcionaria bem contra Covid-19.

Entretanto, acredita-se que o resultado da RT-PCR (teste que detecta o vírus) pode ter sido positivo porque ainda existiam resquícios do material genético do vírus no organismo destas pessoas. Na última semana, a Coreia do Sul confirmou que estas pessoas tiveram mesmo resultados falso positivos e que elas não contraíram Covid-19 novamente.

A OMS se pronunciou sobre o tema, dizendo que as células expulsas do pulmão, no processo de recuperação do paciente, poderiam ter resquícios do material genético do vírus, e, por isso, os testes seriam positivos.

Mas isso não responde definitivamente à pergunta: podemos pegar Covid-19 mais de uma vez?
Embora estejamos caminhando para um melhor entendimento da Covid-19, ainda não sabemos por quanto tempo essa imunidade é efetiva. Meses? Anos? Ou para toda a vida?
Sabemos que são produzidos anticorpos IgM, no início da infecção e IgG, em fase mais tardia, mas qual a intensidade desta resposta imune?

Todas estas questões, para as quais ainda não temos respostas, acabam impactando o desenvolvimento da vacina. Mas a ciência está aí para encontrar soluções!

Como anda a produção da vacina contra o SARS-Cov-2?

O genoma do novo coronavírus foi publicado em janeiro de 2020 e, a partir disso, iniciou-se a busca por uma vacina contra a Covid-19.

Hoje existem 115 vacinas candidatas e a tendência é que este número aumente. Destas, 78 estão em fase ativa de desenvolvimento, sendo que 73 encontram-se em fase exploratória ou pré-clínica. As vacinas candidatas mais avançadas já estão na fase de testes clínicos e outras terão estes testes iniciando ainda em 2020. Pelo menos 6 grupos de pesquisa já estão sendo testando a vacina em seres humanos. O esforço global no desenvolvimento da vacina pode levar à sua liberação já no início de 2021, embora alguns grupos mais adiantados estimem que isso possa acontecer ainda em 2020.

Diferentes estratégias vêm sendo empregadas no desenvolvimento destas vacinas, mas o objetivo é estimular nosso organismo a produzir anticorpos contra um antígeno que não nos cause doença. As vacinas que vêm sendo testadas incluem o uso do vírus atenuado ou inativado, ou fragmentos dele, proteínas virais, DNA ou RNA, e, ainda, o uso de outros vírus como vetores.

As vacinas que utilizam o vírus como antígeno são de dois tipos: O vírus pode estar vivo, porém atenuado (enfraquecido), sem capacidade de causar a doença. Isso é possível fazendo o vírus passar por vários ciclos de infecção em células animais, até que surja uma mutação que o torne enfraquecido. Também é possível manipular o genoma do vírus, de modo que suas proteínas se tornem ineficientes.

A forma mais segura, entretanto, é usar o vírus inativado, em geral por formaldeído ou calor. A incapacidade do vírus se replicar, neste caso, faz com que sejam necessárias muitas partículas virais para a produção da vacina.

Cerca de 25 grupos de pesquisa trabalham hoje com vetores virais, ou seja, utilizam outros vírus conhecidos como vetores de genes de SARS-CoV-2, que codificam proteínas capazes de estimular a produção de anticorpos. O vírus do sarampo e os adenovírus constituem exemplos destes vetores. Nestes casos, os vírus usados como vetores sofrem alterações que os impedem de causar as doenças pelas quais são responsáveis. Quando o vetor viral é capaz de se replicar no organismo que recebe a vacina, a reposta imune é, em geral, bastante forte.

As vacinas de DNA e RNA estão sendo testadas por 20 grupos. Neste caso, o material genético viral é introduzido nas células, as proteínas são produzidas e desencadeiam a resposta imune no organismo. Em geral, é utilizado o gene que codifica a proteína S (spike) do envelope viral.

Vinte e oito grupos de pesquisa estão testando fragmentos de proteínas virais como vacinas, principalmente da proteína spike. Este tipo de vacina parece ser efetivo em primatas não humanos, em estudos feitos com o vírus da SARS. Como os fragmentos da proteína não podem ser replicados no organismo, essa vacina vai requerer múltiplas doses de reforço para garantir uma imunidade duradoura.

Outros 5 grupos de pesquisa estão desenvolvendo uma vacina contendo partículas semelhantes a vírus, com as proteínas do envelope, mas sem o material genético do SARS-CoV-2.

Veja essa publicação da Nature que explica, de forma gráfica, os tipos de vacina que estão sendo desenvolvidos:

Aos interessados em conhecer melhor as estratégias que vêm sendo empregadas, recomendo a leitura deste artigo: http://www.jmb.or.kr/journal/view.html?doi=10.4014/jmb.2003.03011

Já existem testes em humanos sendo conduzidos?

Em 24 de abril de 2020, no Reino Unido, o Oxford Vaccine Group iniciou os testes de uma vacina contra Covid-19 em humanos. Cerca de 1.110 voluntários participarão do estudo, metade deles recebendo a vacina e a outra metade recebendo uma vacina contra meningite, caracterizando o grupo controle.

A vacina, denominada ChAdOx1 nCoV-19, usa um adenovírus modificado e atenuado como vetor e este contém o gene da proteína spike de SARS-CoV-2, expressando esta proteína em sua superfície. Se o sistema imune humano for capaz de produzir anticorpos contra a proteína spike, presente no vetor, o vírus será impedido de entrar na célula e a infecção não ocorrerá.

No primeiro dia, dois voluntários receberam a vacina (um para Covid-19 e outro para meningite) e foram monitorados por 48 horas. No terceiro dia, 6 participantes receberam a vacina, sendo também monitorados por 48 horas. Não havendo efeitos colaterais graves, um número maior de voluntários pode receber a vacina. Os efeitos adversos, se ocorrerem, serão relatados pelos participantes em um diário eletrônico pelos primeiros 7 dias após o recebimento da vacina. Nas 3 semanas seguintes eles devem reportar se sentiram algum mal estar.

Os participantes receberão visitas de acompanhamento e amostras de sangue serão coletadas para avaliar se há produção de anticorpos contra SARS-CoV-2.

Para saber se a vacina é eficiente, o número de infecções no grupo controle será comparado com o número de infecções no grupo vacinado. Para tanto, é necessário que um pequeno número de participantes contraia Covid-19 e isso vai depender dos níveis de transmissão observados na comunidade. Se a transmissão continuar alta, o grupo terá dados suficientes em poucos meses. Porém, se a transmissão diminuir, os resultados levarão até 6 meses para indicar se a vacina funciona.


O laboratório Pfizer e a empresa alemã BioNtech iniciaram testes em humanos com a vacina BNT162, baseada no RNA mensageiro viral. Os testes vêm sendo conduzidos em voluntários na Alemanha e também nos EUA. Espera-se que 20 milhões de doses desta vacina sejam distribuídos ainda este ano e mais centenas de milhões em 2021.

Somente quando uma vacina contra Covid-19 estiver disponível e acessível a todos, o que não é garantido, e existir um medicamento comprovadamente eficiente para o tratamento, poderemos sair com segurança do isolamento social e retomar nossas atividades no mundo pós-Covid-19.
Enquanto isso não acontece, precisamos seguir as orientações da OMS, sempre atentos ao que a ciência descobre sobre o SARS-CoV-2.

Se puder, fique em casa.


Referências

AHN, D.G.; SHIN. H.J., KIM, M.H.; LEE, S.; KIM, H.S.; MYOUNG, J.; KIM, B.T.; KIM, S.J. Current Status of Epidemiology, Diagnosis, Therapeutics, and Vaccines for Novel Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) J. Microbiol. Biotechnol. 30(3), 313–324, 2020.


Coronavirus reinfections were false positives. https://www.livescience.com/coronavirus-reinfections-were-false-positives.html. Acesso em 05-05-2020.

COVID-19 immunity passports and vaccination certificates: scientific, equitable, and legal challenges. https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2820%2931034-5. Acesso em 05-05-2020.

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LE, T.T., ANDREAKIS, Z., KUMAR, A., ROMÁN, R.G., TOLLEFSEN, S., SAVILLE, M., MAYHEW, S. The Covid-19 vaccine development landscape. Nature Reviews, 2020. https://www.nature.com/articles/d41573-020-00073-5 Acesso em 28-04-2020.

Oxford Vaccine Group. https://www.ovg.ox.ac.uk/. Acesso em 05-04-2020.

PROMPETCHARA, E.; KETLOY, C.; PALAGA, T. Immune responses in COVID-19 and potential vaccines: Lessons learned from SARS and MERS epidemic. Asian Pac J Allergy Immunol 38:1-9, 2020.



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