quarta-feira, 17 de junho de 2020

Super disseminadores: quem são, como vivem?




Muitos termos que temos ouvido desde que a pandemia do novo coronavírus começou nos parecem novos, mas eles são velhos conhecidos de quem estuda epidemiologia e infectologia. Um bom exemplo são os indivíduos chamados “super disseminadores”. Vamos conhecer um pouco melhor esse fenômeno?

Espera-se que, de acordo com as interações patógeno-hospedeiro, todos os indivíduos de uma população tenham chances iguais de transmitir uma infecção a outro indivíduo. Entretanto, observa-se que uma parcela da população é responsável pela maior parte da transmissão, como prediz a regra conhecida como 20/80, em que 20% dos infectados são responsáveis por 80% das transmissões.

De acordo com o Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA (CDC), uma em cada cinco pessoas é uma super disseminadora, ou seja, tem a capacidade de transmitir uma doença infecciosa para um número maior de pessoas.

Cada patógeno tem um número reprodutivo básico, o famoso R0, que você já deve ter ouvido falar. Ele representa a média do número de infecções causadas por um único indivíduo afetado em uma população suscetível. Um R0=1 significa que um indivíduo transmite o patógeno para outro, um R0= 2, que ele transmite para outros 2 e assim por diante.

O R0 do SARS-Cov-2 foi estimado, no início da pandemia na China, como sendo em torno de 1,4 a 2,5, mas ao longo do tempo, este número foi variando, chegando até R0= 4. Muitas vezes, as estimativas populacionais do R0 podem mascarar eventos de super espalhamento, que acontecem devidos às variações individuais e que fazem com que uma pessoa seja capaz de infectar várias outras.

Os eventos de super disseminação já foram descritos para diversas doenças infecciosas, como sarampo, ebola, tuberculose e SARS e, mais recentemente, para Covid-19.

Há relatos de super disseminadores desde 1900, quando uma paciente conhecida como “Mary Typhoid” transmitiu a febre tifóide para 51 indivíduos, mesmo sendo assintomática. Em 1989, na Finlândia, um estudante transmitiu sarampo para 22 colegas na escola que frequentava. Em Minessota, EUA, em 1992, uma única pessoa transmitiu tuberculose para outras 41. Em 1995, na epidemia de ebola na República Democrática do Congo, dois indivíduos infectaram 50 pessoas. Indivíduos com HIV também podem ser super espalhadores, especialmente se tiverem outras doenças associadas, como uretrite e gonorreia, aumentando em até 8 vezes a transmissão do vírus.

Na epidemia de SARS, em 2002, uma comissária de bordo infectou mais de 100 passageiros em Singapura e, quando surgiu a MERS-CoV, um único paciente infectou 82 indivíduos na Coreia do Sul. Em relação à Covid-19, há um relato de que um indivíduo britânico contraiu o vírus em Singapura, viajou para a França e o transmitiu para 5 dos seus contatos.

Nos EUA, o CDC analisou casos de super transmissão. Em março de 2020, um grupo de 61 pessoas compareceu a um ensaio do coral em uma igreja em Skagit County, Washington. Ninguém teve contato físico e foram distribuídos sanitizantes para as mãos. Depois de duas semanas, 87% dos participantes (53) testaram positivo para Covid-19 e 2 morreram. Ao analisar o caso, o CDC apontou que um dos indivíduos que foram ao ensaio estava com sintomas gripais e que deve ter sido o responsável pela transmissão, porém não se sabe como. 

Um segundo caso aconteceu em Chicago, no final de fevereiro de 2020, em que um homem foi relacionado a 16 casos de Covid-19 e 3 mortes. Acredita-se que a transmissão tenha ocorrido em eventos familiares, incluindo um funeral e uma festa de aniversário. Isso evidencia a necessidade do distanciamento social para conter o espalhamento do SARS-CoV-2.

O entendimento deste fenômeno não é uma tarefa fácil e há muitas explicações. Acredita-se que fatores do hospedeiro, do patógeno e do ambiente contribuam para a super disseminação.

A capacidade de super disseminar o patógeno depende de muitos fatores, como a ocupação que o indivíduo exerce, se já foi ou não vacinado, seus hábitos de higiene, imunocompetência, a tendência de procurar tratamentos quando doente, existência de coinfecções, diagnóstico errado, admissão tardia em hospital, transferência entre hospitais, contatos sociais extensos e adesão às medidas de controle de infecção.

Além disso, a severidade da doença também é um fator importante, pois dependendo da intensidade dos sintomas, a pessoa transmitirá mais ou menos o patógeno. Uma pessoa com sintomas severos, possivelmente, tem uma alta carga viral ou bacteriana e isso aumenta a chance de disseminar o patógeno.

Algumas vezes, o indivíduo pode ter sintomas não usuais ou ainda não conhecidos da doença, o que pode fazer com que ele não seja considerado como um transmissor, não tomando as devidas medidas de isolamento necessárias para a contenção do espalhamento. Isso acontece também quando o indivíduo é assintomático, ou seja, ele é infectado pelo patógeno, mas não desenvolve sintomas.

Aqui vale a pena fazer um esclarecimento.


Na última semana, em resposta à pergunta de um jornalista, a OMS afirmou que indivíduos assintomáticos não são grandes transmissores de Covid-19. Isso gerou uma grande confusão, principalmente porque muitos empregam o termo assintomático para pessoas que estão infectadas, mas ainda não desenvolveram a doença.

Então, para esclarecer: sintomático é o indivíduo que tem o vírus e apresenta sintomas; pré-sintomático, tem o vírus mais ainda não desenvolveu a doença, possivelmente porque está no período de incubação, que pode ser de 2 a até 14 dias; e assintomático é aquele que contraiu o vírus, mas não apresenta sintomas, ou seja, não desenvolve a Covid-19. Qualquer indivíduo que tenha o vírus pode ser capaz de transmiti-lo, com maior ou menor intensidade.

Para finalizar, os fatores ambientais contribuem fortemente com o aumento da disseminação de um patógeno. Locais com aglomerações de pessoas, como escolas, shoppings, mercados, academias, aeronaves, ônibus, metrôs, hospitais, bares, festas e funerais. Daí a importância de medidas de isolamento e distanciamento social para a contenção do espalhamento da Covid-19.

Referências

AL-TAWFIK, J.A.; RODRIGUEZ-MORALEZ, A.J. Super-spreading events and contribution to transmission of MERS, SARS, and COVID-19. Journal of Hospital Infection, 2020. https://www.researchgate.net/publication/340529461_Super-spreading_events_and_contribution_to_transmission_of_MERS_SARS_and_COVID-19. Acesso em 17-06-2020.

HAMNER L, DUBBEL P, CAPRON I, et al. High SARS-CoV-2 Attack Rate Following Exposure at a Choir Practice — Skagit County, Washington, March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:606–610. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6919e6.htm Acesso em 17-06-2020.

KOCHAŃCZYK, M.; GRABOWSKI, F.; LIPNIACKI, T. Accounting for super-spreading gives the basic reproduction number R0 of COVID-19 that is higher than initially estimated. MedRexiv, in peer-review, 2020. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.26.20080788v1 Acesso em 17-06-2020.

STEIN, R.A. Super-spreaders in infectious diseases. International Journal of Infectious Diseases, 15, e510–e513, 2011. https://www.ijidonline.com/article/S1201-9712(11)00024-5/fulltext. Acesso em 17-06-2020.


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